FORMULAIRE PRODUCTEUR/MÉDECIN
(A) Déclaration du producteur
(2) Adresse du producteur:
N° Rue Ville Province Code postal
(3) Numéro de producteur:
(4) Adresse de l’exploitation laitière:
N° Rue Ville Province Code postal
(5) Nom de la personne invalide:
(6) Date de naissance de la personne invalide:
(7) Description des intérêts de la personne invalide dans l’unité de production:
(produire sur demande les pièces justificatives)
(8) Description des tâches de la personne invalide:
(9) Premier jour de l’invalidité de la personne:
(10) Date de la première visite chez le médecin pour la présente invalidité: / /
An Mois Jour
(11) Motif de l’invalidité:
(12) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets
/ / ____________________________________
An Mois Jour Signature du producteur
(13) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets
/ / ____________________________________
An Mois Jour Signature de la personne invalide
(B) Déclaration du médecin traitant
(1) Nom du patient: __________________________________ Âge: _________________________________
(2) Diagnostic principal de l’invalidité actuelle:
Diagnostic secondaire ou autres affections susceptibles de modifier la durée de l’invalidité:
(3) À votre connaissance, les premiers symptômes ou l’accident ont eu lieu le: / /
An Mois Jour
(4) Ce patient a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui ___ Non ___
Dans l’affirmative, expliquez:
(5) De quelle façon l’invalidité empêche-t-elle le patient d’effectuer son travail?
Expliquez:
(6) Date de la première visite pour la présence d’invalidité: / /
An Mois Jour
(7) Ce patient est-il sous vos soins depuis le début de l’invalidité? Oui ___ Non ___
Sinon, expliquez:
(8) Avez-vous référé le patient à un spécialiste? Oui ___ Non ___
Dans l’affirmative, indiquez le nom et l’adresse du spécialiste:
(9) Si le patient est encore invalide à ce jour, à quelle date prévoyez-vous un retour au travail?
/ /
An Mois Jour
(10) Quelle a été ou sera la durée de l’invalidité partielle, le cas échéant?
(Capacité de s’occuper de la régie ou la traite des vaches laitières)
Du / / Au / /
An Mois Jour An Mois Jour
(12) Nom du médecin (en lettres moulées): ______________________________________________________
Spécialité: _________________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________
Signature:__________________________________ / /
An Mois Jour
IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS