M-35.1, r. 208 - Règlement sur les quotas des producteurs de lait

Full text
ANNEXE 1
(a. 13)
FORMULAIRE PRODUCTEUR/MÉDECIN
(A) Déclaration du producteur
(1) Nom du producteur:

(2) Adresse du producteur:

Rue Ville Province Code postal

(3) Numéro de producteur:

(4) Adresse de l’exploitation laitière:

Rue Ville Province Code postal

(5) Nom de la personne invalide:

(6) Date de naissance de la personne invalide:

(7) Description des intérêts de la personne invalide dans l’unité de production:
(produire sur demande les pièces justificatives)


(8) Description des tâches de la personne invalide:


(9) Premier jour de l’invalidité de la personne:

(10) Date de la première visite chez le médecin pour la présente invalidité: / /
An Mois Jour
(11) Motif de l’invalidité:



(12) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets
/ / ____________________________________
An Mois Jour Signature du producteur

(13) J’atteste que tous les renseignements fournis au présent formulaire sont exacts et complets
/ / ____________________________________
An Mois Jour Signature de la personne invalide

(B) Déclaration du médecin traitant
(1) Nom du patient: __________________________________ Âge: _________________________________
(2) Diagnostic principal de l’invalidité actuelle:

Diagnostic secondaire ou autres affections susceptibles de modifier la durée de l’invalidité:

(3) À votre connaissance, les premiers symptômes ou l’accident ont eu lieu le: / /
An Mois Jour

(4) Ce patient a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui ___ Non ___
Dans l’affirmative, expliquez:


(5) De quelle façon l’invalidité empêche-t-elle le patient d’effectuer son travail?
Expliquez:


(6) Date de la première visite pour la présence d’invalidité: / /
An Mois Jour

(7) Ce patient est-il sous vos soins depuis le début de l’invalidité? Oui ___ Non ___
Sinon, expliquez:


(8) Avez-vous référé le patient à un spécialiste? Oui ___ Non ___
Dans l’affirmative, indiquez le nom et l’adresse du spécialiste:


(9) Si le patient est encore invalide à ce jour, à quelle date prévoyez-vous un retour au travail?
/ /
An Mois Jour

(10) Quelle a été ou sera la durée de l’invalidité partielle, le cas échéant?
(Capacité de s’occuper de la régie ou la traite des vaches laitières)
Du / / Au / /
An Mois Jour An Mois Jour

(11) Commentaires:


(12) Nom du médecin (en lettres moulées): ______________________________________________________
Spécialité: _________________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________
Signature:__________________________________ / /
An Mois Jour
IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS
Décision 6969, Ann. 1; Décision 8863, a. 25; Décision 9167, a. 5.
ANNEXE 2
(a. 15.2)
FORMULAIRE PRODUCTEUR/VÉTÉRINAIRE

(A) Déclaration du producteur

(1) Nom

(2) Adresse
No Rue Ville Province Code postal

(3) Numéro du producteur

(4) Adresse de l’exploitation laitière

5.
(a) Nombre de vaches en lactation
(b) Nombre de vaches en gestation

(6) Nature de la maladie affectant le troupeau

(7) Date de la première manifestation de la maladie

(8) Nombre de vaches alors diagnostiquées

(9) Nombre de vaches actuellement diagnostiquées

(10) Date de la première consultation d’un vétérinaire

(11) Nom de ce vétérinaire

(12) Nom des autres vétérinaires consultés

(13) Je déclare par les présentes que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets
______________________________________ ...../........./.....
Signature du producteur An Mois Jour

(B) Déclaration du vétérinaire

(1) Nom du client

(2) Adresse du client

(3) Diagnostic principal de la maladie du troupeau
Diagnostic secondaire ou autres affections

(4) Date de la première consultation par le client en rapport avec ce diagnostic

(5) À votre connaissance, les premiers symptômes ont lieu le ...../........./.....
An Mois Jour

(6) Nombre de vaches actuellement atteintes par la maladie

(7) Le troupeau de ce client a-t-il déjà souffert d’une affection de ce genre? Oui Non
Dans l’affirmative, expliquez

(8) Décrivez l’évolution de la maladie à ce jour, donnez votre pronostic pour l’avenir

(9) Le troupeau de ce client est-il sous vos soins depuis le début de la maladie?
Sinon, expliquez

(10) Remarques

(11) Nom du vétérinaire (en lettres moulées)
_____________________________________________
Spécialité ____________________________________
Adresse _____________________________________
Signature ____________________________________ ...../........./.....
An Mois Jour

IL INCOMBE AU PRODUCTEUR DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE À SES FRAIS
Décision 6969, Ann. 2; Décision 8863, a. 26.